案例介紹

    患者情況：馮某，女，28歲，肺炎（不知道自己懷孕）。

用藥情況：乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液0.2g，靜滴，每次0.2g，每日2次，共7天。

病好后，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)沒來，經(jīng)檢查確認已經(jīng)懷孕。

患者查說明書后得知，環(huán)丙沙星會影響胎兒軟骨發(fā)育，孕婦禁用！

問：孩子留還是不留？

在這種情況下，該如何解答患者的咨詢？

一、已證實的人類致畸藥

“普利”類降壓藥、抗腫瘤藥、抗甲狀腺藥、巴比妥類、卡馬西平、四環(huán)素等。

很多藥物與胎兒異常有關(guān)，但僅僅一部分藥物病例表現(xiàn)為畸形。

二、人胚胎發(fā)育的致畸敏感期

卵子受精后，胚胎和胎兒的發(fā)育分為三個階段：不敏感期、敏感期和低敏感期。

·         不敏感期（胚胎早期）：末次月經(jīng)后14~28天，即妊娠0~2周。

在這個時期藥物對胚胎的影響是“全或無”：要么胚胎因為受致死劑量藥物的影響而死亡（流產(chǎn)），要么胎兒未受到藥物的影響，一般不會導(dǎo)致胎兒畸形。

·         敏感期（胚胎期）：末次月經(jīng)后29天~70天，即妊娠3-8周。

這個時期屬胎兒器官分化時期，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）、循環(huán)系統(tǒng)（心臟）、感覺系統(tǒng)（眼、耳）、肌肉骨骼系統(tǒng)（四肢）等。在這個時期，胚胎對藥物最敏感，易發(fā)生嚴(yán)重畸形。

·         低敏感期（胎兒期）：妊娠9-38周（孕第11-40周）。

這個時期屬大多數(shù)組織發(fā)生和功能成熟期。藥物的影響可能涉及到生長和功能方面，比如精神發(fā)育和生殖功能。

三、妊娠期用藥風(fēng)險評估三要素

在進行妊娠期風(fēng)險評估時，至少需要知道下面三個問題。

·         用藥距末次月經(jīng)的時間？

該孕婦用藥時間距末次月經(jīng)的時間：23天~29天。

·         平時的月經(jīng)周期多久？

該患者月經(jīng)周期為28天，且較為規(guī)律。通常情況下，婦女在末次月經(jīng)后14天排卵。

·         藥物性質(zhì)（藥物對胎兒的影響）？

環(huán)丙沙星（喹諾酮類抗菌藥物），可通過胎盤屏障。美國食品藥品管理局（FDA）的妊娠安全性分級為C級。

妊娠期婦女禁用！

四、案例中孕婦風(fēng)險評估

1、最后一次用藥時間，在不敏感期、敏感期、低敏感期（妊娠9-38周）？

這位孕婦比較特殊，用藥時間在末次月經(jīng)后23天~29天。最后一次用藥時間在末次月經(jīng)后的第29天，跨過了這個28天內(nèi)的相對安全期。

2、服用藥物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官？

·         半衰期

環(huán)丙沙星的半衰期約為4~6小時。也就是說，經(jīng)過6個半衰期（24~36小時，約2天）后，環(huán)丙沙星被基本清除99%。

該孕婦最后一次用藥時間是在末次月經(jīng)后的第29天，即該孕婦實際暴露于環(huán)丙沙星的時間為31天（29天+2天）。

·         生殖毒性

動物實驗未證實喹諾酮類藥物有致畸作用。

57個應(yīng)用喹諾酮藥物的婦女與17259例對照婦女的隊列研究，沒有發(fā)現(xiàn)增加先天異常的危險性。

·         毒性靶器官

動物實驗雖未證實喹諾酮類藥物有致畸作用，但可引起未成年動物關(guān)節(jié)病變。

受精卵形成后，肌肉骨骼系統(tǒng)是在妊娠4.33周~7周（末次月經(jīng)后38-63天）內(nèi)啟動發(fā)育。（見下表）

該孕婦暴露于環(huán)丙沙星的時間為31天，距離38天仍有7天。因此可判斷：由于環(huán)丙沙星已經(jīng)在體內(nèi)被清除掉，對胎兒影響會比較小，甚至沒有。

評估建議：

從藥學(xué)角度分析，根據(jù)上述用藥時間推算，藥物清除后，胎兒還沒有開始骨骼發(fā)育，可以繼續(xù)妊娠，但如果有流產(chǎn)或出血風(fēng)險，不要保胎。

溫馨提示：

性生活時未采取避孕措施的育齡婦女，在使用抗病毒藥（利巴韋林）、喹諾酮類抗菌藥（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等）、氨基糖苷類抗菌藥（阿米卡星、慶大霉素等）、四環(huán)素類抗菌藥（米諾環(huán)素等）之前，建議進行妊娠試驗！